様式第４号（第６条関係）

誓　約　書

　私は、鞍手町店舗等リフォーム補助金（以下「補助金」という。）の交付申請にあたり、以下の事項について誓約します。

１　鞍手町暴力団等追放推進条例（平成21年鞍手町条例第15号）第２条第１　項第３号、第４号及び第５号に規定する暴力団関係団体、暴力団員及び暴力団関係者には該当しません。なお、該当の有無に関して、私の情報を貴町が関係機関に照会し、取得することに同意します。
２　交付申請の内容及び提出書類等の事務処理を正確かつ円滑に実施するため、貴町が関係機関との間で情報共有することについて同意します。
３　交付申請の内容及び提出書類等に虚偽の記載はありません。また、鞍手町店舗等リフォーム補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）の各規定を遵守します。
４　不正受給又は交付要綱第15条各号に抵触した場合は、貴町の指示に従い遅滞なく補助金を返還します。
５　国、県、町等が今後実施する中小企業等向けの支援事業等やその他有益な情報について、町が今般提出する鞍手町店舗等リフォーム補助金交付申請書に記載したＥメールアドレス宛に情報提供することについて同意します。また、小規模事業者支援団体である鞍手町商工会からの情報提供についても同様とします。

　　年　　月　　日

鞍手町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者  店舗等名・屋号 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
役職・氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞