様式第11号（第12条関係）
　　年　　月　　日　

　鞍手町長　　様
住所又は所在地                                     
申請者 　店舗等名・屋号                                     
 法人番号                                           
役職・氏名又は代表者名                           ㊞
（担当者名・電話番号                               ）

鞍手町店舗等リフォーム補助金交付請求書

　　年　　月　　日付　　　　第　　　　　号で確定通知のあった鞍手町店舗等リフォーム補助金について、鞍手町店舗等リフォーム補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記
単位：円
請求金額			十万	万	千	百	十	一	
		￥				０	０	０	

【補助金払込先金融機関】
この請求に対する支払金額については、次の金融機関口座に振り込んでください。
金融機関
（ゆうちょ銀行を除く）	□銀行
□信用金庫
□組合	店名	□本店
□本所
□支店
□支所	
口座種別	□普通　　　□当座　　　［いずれかに☑］	
口座番号									［右詰めでご記入ください］	
ゆうちょ銀行の場合	記号5桁							
	番号8桁										
フリガナ		
口座名義人		

注１　口座名義人は申請者と同一のものに限ります。
注２　金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）又はゆうちょ銀行を選択してください。
注３　預貯金通帳の表面と１ページ目の見開きの写しを添付してください。