様式第11号（第６条関係）

個人情報の取扱いに関する同意書兼宣誓書

　私は、鞍手町商品開発支援事業補助金の交付申請にあたり、鞍手町商品開発支援事業補助金交付要綱第３条第２項第２号に規定する暴力団でないこと及び暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有していないこと、その他交付申請に必要な項目に関し、私を含めた世帯員全員の情報を関係機関に照会し、取得することについて同意します。
　なお、本書は複写でも同じ効力があるものと認めます。

住所又は所在地
申請者  名 称（会社名）
  役職・氏名又は代表者名　　　　　　　　　　㊞

世帯員(役員)氏名	続柄（役職）	備考	

			

			

※申請者が会社の場合、代表者が申請人となります。世帯員(役員)氏名の欄には、会社役員の氏名を記入してください。

　　年　　月　　日

鞍手町長　様