令和　　　年　　月　　日
鞍手町長　　　　　　　　様　

住　　所　鞍手町　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
(申請者本人が署名の場合は、押印不要)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　令和　年　月　日付　鞍住環第　　　号　で決定のあった生ごみ処理機器購入費補助金を、下記のとおり請求します。

記

金　　額	
金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

金融機関	
（　　　　　　　）銀行・信用金庫・農協、（　　　　　）支店	

（郵便局以外の金融機関を指定してください。）	

預金種目	
普通・当座	
口座番号	

フリガナ	

名義人	

※　口座名義人は、補助対象者です。