様式第12号（第12条関係）
年　　月　　日
鞍手町長　様
申請者
住　　所
氏　　名
電話番号

鞍手町飼い主のいない猫不妊去勢手術費補助金請求書
鞍手町飼い主のいない猫不妊去勢手術費補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。
記

１　請求金額金　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		銀行・信金
農協・労金		支店
支所	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人
（補助対象者）