様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
鞍手町長　　　様
申請者
住　　所
氏　　名
電話番号
鞍手町飼い主のいない猫不妊去勢手術費補助金交付申請書
鞍手町飼い主のいない猫不妊去勢手術費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１　手術の種類・補助金交付額
　　　□　不妊手術　手術に要した費用で上限　10,000円
　　□　去勢手術　手術に要した費用で上限　 5,000円
２　手術をする猫
主な生息地	鞍手町	
呼び名		性別		
種類		毛色		
推定年齢		個体表示等		
特徴		
３　手術予定　①指定動物病院名　　　　　　　　②　予定日　　年　　月　　
□	未定（決定次第、鞍手町役場住民環境課環境係へご連絡ください。）
４　添付書類
(１)　鞍手町飼い主のいない猫給餌等活動状況調書（様式第２号）
(２)　対象の猫が確認できるカラー写真（写真台紙に貼付）（様式第３号）
(３)　鞍手町飼い主のいない猫不妊去勢手術費補助事業誓約書（様式第４号）

補助金を申請するにあたり下記項目を確認し、すべてに必ず☑して下さい。
□	18歳以上の町内に住所を有し町内で飼い主のいない猫に給餌している者です。
□	町長が指定する動物病院において対象猫の手術を受けさせることができます。
□	町民税等の滞納はありません。
□	鞍手町暴力団等追放推進条例（平成21年鞍手町条例第15号）第２条第１項第４号及び第５号に規定する暴力団員並びに暴力団関係者ではありません。