様式第２号（第６条関係）

鞍手町飼い主のいない猫給餌等活動状況調書
年　　月　　日現在
氏　名		
住　所	鞍手町	
電話番号		携帯電話		
猫	性別　オス・メス	毛色		
	特徴	
活動場所	□自宅　□私有地（自己所有）　□私有地（他者所有）
□公共用地　□施設名等（　　　　　　　　　　　　）	
給
餌	時間	□午前　□午後　（　　　　時～　　　　時頃）	
	回数	□不定期（　　　　　）　□定期（　　　　　　）	
	方法	□容器　　　□直まき	
	片付け	□食べ終わるとすぐ　□数時間後（　　　　　）□なし	
排せつ管理	□トイレ設置□フン拾い□尿消臭□清掃□なし□その他	
協力者	1.　氏名：　　　　　　住所：
2.　氏名：　　　　　　住所：
3.　氏名：　　　　　　住所：	
協力事項		
地域報告	□なし□チラシ□回覧□看板□承諾（相手：　　　）	
活動のきっかけ等		
手術後の猫への
対応（予定）	例：地域でお世話、譲渡等