様式第９号（第10条関係）

手術実施証明書（※指定動物病院記入）

次のとおり手術したことを証明します。
決定通知書番号	第　　　号	決定日	年　　月　　日	
手術日	年　　月　　日	手術の種類	不妊手術・去勢手術	
指定動物病院名		
住所		電話番号		
手術をした
獣医師名	署名又は
記名押印